Ihr Rechtsanwalt Sozialrecht für die gesetzliche Krankenversicherung in Langen, Frankfurt, Offenbach, Mainz, Wiesbaden und Darmstadt.
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern. Wir beraten und vertreten Mandanten zu allen Fragen rund um die gesetzliche und private Krankenversicherung.
Author: Fabian Sachse
Rechtsanwälte Krankenversicherungsrecht
Was viele Versicherte nicht wissen ist, dass die gesetzliche Krankenversicherung in bestimmten Situationen Leistungen ablehnen kann, auf die eigentlich ein rechtlicher Anspruch besteht. Dies betrifft zum Beispiel die Kostenübernahme für bestimmte Behandlungen, Hilfsmittel oder Medikamente, die von der Krankenkasse als nicht notwendig oder nicht wirtschaftlich eingestuft werden. In solchen Fällen ist es wichtig zu wissen, dass ein ablehnender Bescheid der Krankenkasse nicht automatisch das letzte Wort bedeutet und dass sich ein Widerspruch häufig lohnt.
Darüber hinaus kommt es in der Praxis immer wieder vor, dass Versicherte nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer längeren Behandlung mit Forderungen konfrontiert werden, die sie so nicht erwartet haben, oder dass Leistungen nachträglich zurückgefordert werden obwohl diese zunächst genehmigt wurden. Auch der Wechsel zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung birgt rechtliche Fallstricke, die ohne fachkundige Beratung schnell zu finanziellen Nachteilen führen können.
Besonders im Bereich der privaten Krankenversicherung entstehen Streitigkeiten häufig dann, wenn der Versicherer bestimmte Behandlungen als nicht medizinisch notwendig einstuft oder Vorerkrankungen als Grund für eine Leistungsablehnung heranzieht. Dabei ist nicht jede Ablehnung eines privaten Krankenversicherers auch tatsächlich rechtmäßig. Denn was als medizinisch notwendig gilt, ist in vielen Fällen eine Frage der rechtlichen Auslegung und nicht allein der Einschätzung des Versicherers.
Wer sich in einer solchen Situation befindet, dem ist geraten nicht zu lange zu warten bevor rechtliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Denn auch im Krankenversicherungsrecht gelten Widerspruchs- und Klagefristen, die im Zweifel eingehalten werden müssen um Ansprüche nicht zu verlieren.
Als erfahrene Rechtsanwälte im Sozialrecht können wir dabei helfen die eigene Situation realistisch einzuschätzen, einen Widerspruch fachgerecht einzulegen oder im Streitfall das Sozialgericht einzuschalten.
Häufig gestellte Fragen zu Streitigkeiten mit der Krankenversicherung vor Gericht
Meine Krankenkasse verweigert die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel – was kann ich tun? Streitigkeiten rund um Hilfsmittel wie Rollstühle, Hörgeräte oder Prothesen gehören zu den häufigsten Fällen die vor dem Sozialgericht ausgetragen werden. Dabei kommt es nicht selten vor dass die Krankenkasse zwar ein Hilfsmittel genehmigt, jedoch nicht das vom Arzt empfohlene sondern ein günstigeres Modell. Wer der Ansicht ist dass das bewilligte Hilfsmittel seinen tatsächlichen Bedarf nicht abdeckt, der sollte dies nicht einfach hinnehmen sondern rechtlich prüfen lassen.
Die Krankenkasse hat mein Krankengeld gekürzt oder eingestellt – ist das rechtens? Streitigkeiten rund um das Krankengeld zählen ebenfalls zu den besonders häufig vor Gericht geklärten Fällen. Die Krankenkasse kann das Krankengeld unter bestimmten Voraussetzungen kürzen oder einstellen, etwa wenn Atteste nicht rechtzeitig vorgelegt wurden oder die Arbeitsunfähigkeit nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes nicht mehr besteht. Da es hierbei jedoch häufig um erhebliche Geldbeträge geht und die Entscheidungen des Medizinischen Dienstes nicht immer der tatsächlichen Situation des Betroffenen entsprechen, lohnt sich in solchen Fällen eine rechtliche Überprüfung fast immer.
Meine Krankenkasse lehnt eine Reha-Maßnahme ab – habe ich trotzdem einen Anspruch? Die Ablehnung von Rehabilitationsmaßnahmen ist ein weiteres Thema das regelmäßig vor dem Sozialgericht landet. Dabei argumentieren Krankenkassen häufig damit dass eine Reha medizinisch nicht notwendig oder nicht wirtschaftlich sei, obwohl der behandelnde Arzt eine solche ausdrücklich empfohlen hat. Ob eine solche Ablehnung rechtmäßig ist, lässt sich jedoch nicht pauschal beurteilen und hängt von den Umständen des Einzelfalls ab.
Die Krankenkasse bestreitet die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung – was nun? Dies ist einer der klassischen Streitpunkte zwischen Versicherten und Krankenkassen vor Gericht. Die Krankenkasse stützt sich dabei in der Regel auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, das jedoch angreifbar ist. Denn was als medizinisch notwendig gilt, ist keine reine Ermessensfrage der Krankenkasse sondern unterliegt einer rechtlichen Überprüfung – und Gerichte entscheiden in solchen Fällen nicht selten zugunsten der Versicherten.
Was passiert wenn die Krankenkasse einfach nicht auf meinen Antrag reagiert? Reagiert die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen auf einen Leistungsantrag, gilt dieser unter bestimmten Voraussetzungen als genehmigt – dies ist gesetzlich so geregelt. Bleibt eine Entscheidung auch darüber hinaus aus, besteht die Möglichkeit einer sogenannten Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht. Wir helfen dabei einzuschätzen ob und wann dieser Schritt sinnvoll ist und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen.
